MIDCAB – Operation: Die ersten Erfahrungen

Czerny M., Grimm M.; Seitelberger R., Grabenwöger M., Wild T., Sandner S., Simon P., Mohl. W., Laufer G., Wolner E.

Grundlagen. Die Technik der minimal invasiven Bypasschirurgie via limitierter anterolateraler Thorakotomie (MIDCAB) wird für ein selektiertes Krankengut als Operationstechnik stark propagiert. Noch immer ist jedoch die Sicherheit dieser Technik umstritten.

Methodik. Seit November 1996 wurde diese Operationstechnik bei 40 Patienten an unserer Abteilung durchgeführt (63 Jahre MW). Die Koronarmorpholgie inkludierte 37 Fälle von isolierten LAD-Erkrankungen (Okklusion n=14), 1 Fall von kombinierter LAD und Diagnonalis Erkrankungen und 4 Fälle von 2-Gafäßerkrankungen. In allen Fällen wurde die linke Art. Mammaria interna (LIMA) zu LAD anastomosiert, in 1 Fall wurde die Art. Radialis als y-Graft zum diagnonalen Ast anastomosiert und in 3 Fällen wurde zusätzlich ein interventionelles Vorgehen von CX bzw. RCA angeschlossen (1 PTCA, 2 Stents).

Resultate. In dieser Serie gab es perioperativ keinen Todesfall oder Infarkt. Bei drei Patienten mußte die Operation zu einer medianen Sternotomie konvertiert werden (kleine, teilw. intramyokardiale LAD n=2, hämodynamische Instabilität n=1). Drei Patienten wurden wegen einer Nachblutung rethorakotomiert. Die Nachangiographie von 25 Patienten ergab in 24 Fällen unauffällige Anastomosen, 1 Patient wurde wegen unklarer Anastomosenverhältnisse in der Frühphase der Programmes reoperiert (Bypass intraoperativ o.B.).

Zusammenfassung. Nach unserer initialen Erfahrung hat sich die MIDCAB Operation für selektierte Patienten als sichere Technik herausgestellt. Sie stellt sich damit als Operationstechnik der ersten Wahl für koronare Eingefäßerkrankungen dar. Ältere Patienten (<80a) bzw. Patienten mit hohem Risiko (extrem schlechte Ventrikelfunktion, Adipositas, bzw. kleine, ältere weibliche Patienten) werden bei uns von dieser Operation primär ausgeschlossen.

Aorto-koronare Bypasschirurgie via mediane Sternotomie ohne Herzlungenmaschine

Grimm M., Seitelberger R., Czerny M., Grabenwöger M., Laufer G., Wild T., Sandner S., Wolner E.

Einleitung. Die exakten Indikationen für aorto-koronare Bypass-Operationen ohne Herzlungenmaschine via mediane Sternotomie sind immer noch unklar. Neue Stabilisierungstechnologien haben jedoch die chirurgische Technik der Operation am schlagenden Herzen entscheidend verbessert. Um diese Operationstechnik besser beurteilen zu können, haben wir alle 62 Patienten, welche wir seit 4/97 mit dieser Technik behandelt haben, retrospektiv untersucht.

Patienten. Diese 62 Patienten wurden retrospektiv in drei Risikoklassen eingeteilt: die niedrige Risikoklasse I inkludiert 36 Patienten mit normaler Linksventrikelfunktion (2-Gefäßerkrankung n=13, 3-Gefäßerkrankung n=23), die mittlere Risikoklasse II inkludiert 14 Patienten mit deutlich eingeschränkter Ventrikelfunktion und 2-Gefäßerkrankung (Reoperationen n=5) und die hohe Risikoklasse III inkludiert 12 Patienten (Alter >82a, 1-Gefäßerkrankung n=3, 3-Gefäßerkrankung n=9, Reoperation n=2). In den Risikoklassen I und II wurde eine komplette Revaskularisierung angestrebt und in der Risikoklasse III wurde teilweise eine komplette Revaskularisierung angestrebt und teilweise nur die "culprit-lesion" behandelt.

Ergebnisse. In Patienten der niedrigen Risikoklasse I (n=36) und der mittleren Risikoklasse II (n=14) wurde in allen Fällen eine komplette Revaskularisierung durchgeführt. Es kam zu keinem Todesfall und keinem perioperativem Infarkt. Bei einem Patienten kam es am 5. P.o. Tag zu einem aktuen Bypassverschluß, welcher komplikationslos reoperiert werden konnte. In der hohen Risikoklasse III wurden 7 Patienten komplett revaskularisiert und bei 5 Patienten wurde wegen der klinischen Gesamtsituation nur eine inkomplette Revaskularisierung der "culprit-lesion" (LIMA ad LAD) durchgeführt. Von letzterer Gruppe verstarb ein Patienten nach der Extubtaiton am Hinterwandinfarkt, alle anderen Patienten zeigten einen komplikationslosen postoperativen Verlauf.

Zusammenfassung. Bei Patienten mit normaler Ventrikelfunktion ist eine komplette Revaskularisierung selbst bei 3-Gefäßerkrankungen ohne Herzlungenmaschine möglich. Unabhängig von der Ventrikelfuntion werden an unserer Abteilung nun 2-Gefäßerkrankungen (LAD- und RCA-Stromgebiet) primär ohne Herzlungenmaschine operiert. Bei Hochrisikopatienten (hohes Alter, schwere COPD, eingeschränkte Nierenfunktion, vorbestehender Cerebralschaden usw.) scheint eine Bypassoperation ohne Herzlungenmaschine zur Senkung der perioperatievn Morbidität und Mortalität sinnvoll, selbst wenn in manchen Situationen dies auf Kosten der kompletten Revaskularisierungen gehen sollte.

MÖGLICHKEIETN DER KOMPLETTEN REVASKULARISIERUNG BEI KORONAREN 3-GEFÄSSERKRANKUNG OHNE HERZLUNGENMASCHINE

Grimm M., Seitelberger R., Czerny M., Grabenwöger M., Wild T., Sandner S., Laufer. G., Simon P., Wolner E.

Grundlagen. Durch Einführung neuer Stabilisierungsverfahren wurde es nun auch möglich. komplette Revaskularisierungen bei 3-Gefäßerkrankungen ohne Herzlungenmaschine vorzunehmen. Jedoch gibt es noch keine exakten Auswahlkriterien für die Patientenselektion.

Methodik. In einer prospektiven Studie wurden bisher 28 konsekutive Patienten (EF<40%, ohne diffuser Koronar-Läsion) hinsichtlich der Möglichkeit einer kompletten Revaskularisierung ohne HLM untersucht. Untersuchungskriterien sind Koronarmorphologie, Herzgöße im Thoraxröntgen, Ventrikelgröße bzw. Wanddicke im TEE und intraoperative Hämodynamik. Im Falle einer hämodynamischen Instabilität während der Exposition eines der Zielgefäße wurde die Operation an der HLM ohne Aortenklemme beendet.

Resultate. Die vorläufigen Ergebnisse zeigten, daß eine komplette Revaskularisierung ohne Herzlungenmaschine primär bei 23 Patienten möglich war. Bei drei Patienten wurde eine Mobilisation des Herzens am Beginn der Operation nicht toleriert und 2 Patienten brauchten intraoperativ eine hämodynamische Unterstützung mittels HLM bei Exposition der Lateralwand. Im Durschnitt wurden 3.2 Garfts pro Patient angelegt. In diesem Kollektiv kam es postoperativ zu keinem Infarkt bzw. Todesfall. Bei einem Patienten kam es am 5. p.o. Tag zu einem akutem Bypassverschluß, welcher erfolgreich reoperiert wurde.

Zusammenfassung. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen scheinen Ventrikeldialation und Hypertrophie der Ventrikelwand die einzig limitierenden Faktoren für eine komplette Revaskularisierung ohne Herzlungenmaschine bei diesem Patientengut zu sein.

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