State of the Art in der Kiefergelenkchirurgie

Bei Schmerzen, die ihren Ursprung primär im Kiefergelenk haben, hat sich die sogenannte Arthrocentese und Lavage des Gelenks bereits als initiale Therapie bewährt. Bei der Arthrocentese wird, nach periartikulärer Infiltration mit einem Lokalanästhetikum, zunächst der recessus posterior des oberen Kompartments mit einer Kanüle von einem inferolateralen Zugang nach Murakami aus punktiert. Der obere Gelenkraum wird durch forcierte Injektion von isotoner Kochsalzlösung aufgedehnt, wobei Adhäsionen des Discus articularis mit der Gelenkpfanne und der Kapsel gelöst werden. Ist das obere Kompartment genügend weit, wird der Recessus anterior ebenfalls mit einer Kanüle punktiert. Dann wird der obere Gelenkraum mit ca. 250 ml Ringer-Laktat-Lösung gespült. Bei Vorliegen einer akuten Diskusverlagerung ohne Reposition wird auch immer eine manuelle Reposition durch geführte Mediotrusion im betroffenen Kiefergelenk vorgenommen. Liegen radiologisch Hinweise für degenerative Veränderungen vor, wird vor Entfernung der im Recessus posterior liegenden Nadel Hyaluronsäure ins Gelenk instilliert. Der Effekt der Arthrocentese beruht darauf, dass Knorpelabbauprodukte, Schmerzmediatoren und proteolytische Enzyme aus dem Gelenk entfernt werden und dadurch chronisch-entzündliche Veränderungen der Synovia abheilen können.

Sind diese minimal invasive Therapie und konservative Therapieformen erfolglos, kommt an unserer Klinik als nächster Schritt arthroskopische Chirurgie zum Einsatz. Die Technik der Kiefergelenksarthroskopie wurde in den 70er Jahren in Japan entwickelt. Die Punktion des oberen Gelenkraums erfolgt dabei in gleicher Weise wie zuvor beschrieben, mit dem Unterschied, dass die Optik und die Instrumente, die eingebracht werden, einen Außendurchmesser von 1,9 mm aufweisen.

Der Eingriff erfolgt im Gegensatz zur Arthrocentese immer in Intubationsnarkose, um in maximaler Muskelrelaxation alle Anteile des oberen Gelenkraumes einsehen zu können. In der Regel ist nur der obere Gelenkraum für arthroskopische Interventionen zugänglich, eine Inspektion des unteren Kompartments ist dann möglich, wenn eine Perforation des Diskus oder des retrodiskalen Gewebes vorliegt, oder wenn durch Obliteration des oberen Kompartments alle Bewegungen im unteren Kompartment stattfinden, welches sich dadurch weitaus geräumiger als normal darstellt. Über den Arbeitskanal können verschiedene Instrumente wie Sonden, Pinzetten, Scheren, Biopsiezangen, motorisierte Shaver oder Glasfasern zur Laserapplikation eingebracht werden. Der Einsatz des Holmium:YAG-Lasers in der arthroskopischen Kiefergelenkchirurgie hat entscheidende Vorteile gegenüber anderen intraartikulären chirurgischen Techniken. Mit einer Wellenlänge von 2100 nm weist der Laser eine Eindringtiefe von 0,5 mm auf, was zur effektiven Vaporisation des Gewebes ausreicht, aber keine Hitzeschäden verursacht.

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Bei Vorliegen einer anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition werden Verwachsungen im Recessus anterior gelöst, bis der Discus articularis befreit ist und der Ansatz des oberen Kopfes des M. pterygoideus lateralis am Diskus durchscheint. Im Recessus posterior des oberen Kompartments kann das elongierte Ligamentum menisco-temporale mit reduzierter Leistung skarifiziert werden. Durch den mit dieser Maßnahme eingeleiteten Schrumpfungsprozess des Bandes gelingt in vielen Fällen – unterstützt durch postoperative Schienentherapie und physiotherapeutische Mobilisation – die Reposition des Diskus. Aber allein die Lösung der Verwachsungen und Vaporisation von intraartikulären Schmerzrezeptoren bringt für den Patienten eine deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik und eine verbesserte Funktion des Gelenks. Liegen ausgeprägte degenerative Veränderungen des Gelenks vor, kann ein arthroskopisches Débridement mit dem Ho:YAG-Laser und eine Modellierung der Gelenkflächen mit dem motorbetriebenen Shaver oft eine offene Arthroplastik ersetzen.

Eine Arthrotomie des Kiefergelenks ist durch die Fortschritte der arthroskopischen Chirurgie unseres Erachtens nach nur bei höhergradigen morphologischen Veränderungen des Gelenks oder zur anatomischen Reposition von diacapitulären Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers indiziert. Die Darstellung des Kiefergelenks erfolgt mit dem aurikulären Zugang nach Rasse der hervorragende kosmetische und funktionelle Ergebnisse bringt. Zur dauerhaften Behandlung der rezidivierenden kondylären Luxation hat sich die Eminektomie bewährt, bei der die Eminentia articularis in ihrer Höhe reduziert wird. Dadurch kann sich der luxierte Kondylus einerseits leichter in die Gelenkpfanne zurückbewegen, andererseits wird auch die Motilität im oberen Gelenkraum eingeschränkt, sodass der Kondylus daran gehindert wird, vor die Eminenz zu treten

Bei Vorliegen von schweren arthrotischen Veränderungen oder bei destruierenden Gelenkveränderungen im Rahmen von Poliarthritiden ist eine modellierende Arthroplastik indiziert. Dabei werden in der Regel die Reste des degenerierten Discus articularis entfernt und die Knochenflächen der Eminentia articularis und des meist schwer deformierten Kondylus im Sinne einer hohen Kondylektomie neu modelliert. Da durch die freien Knochenflächen die Gefahr einer Ankylosierung gegeben ist, wird ein Ohrknorpel- oder Rippenknorpeltransplantat zur Separierung der Gelenkflächen eingebracht. In naher Zukunft wird es auch an unserer Klinik möglich sein, die Gelenkflächen und den Discus articularis mit extracorporal vermehrten autologen Knorpel auf einer geeigneten Trägermatrix aufzubauen. Auch in der chirurgischen Therapie von artikulären Ankylosen werden diese neuen Methoden des „tissue engineering“ in Zukunft an Bedeutung gewinnen.
Zur Rekonstruktion hochgradig deformierter Kiefergelenke stehen uns heute ausgezeichnete Kiefergelenk-Totalprothesen zur Verfügung, die individuell am stereolithographischen Mo-dell des Schädelskeletts des Patienten angepasst werden.

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