Informationen für Ärztinnen und Ärzte

• Leitsymptom Kopfschmerz

• Migräne

• Spannungskopfschmerz

• Clusterkopfschmerz

• Kopfschmerz durch übermäßigen Medikamentengebrauch

• Sekundäre Kopfschmerzen

• Gesichtsschmerzen

• Literatur

• Links

Leitsymptom Kopfschmerz

Kopfschmerz kann sich als eigenständiges Krankheitsbild (primärer Kopfschmerz, z.B. Migräne) oder Folge einer anderen Erkrankung (sekundärer Kopfschmerz, z.B. bei Meningitis oder intrakranieller Neoplasie) auftreten.

Anamnese

• 95 % der Kopfschmerzen können auf Basis der Anamnese diagnostiziert werden.

Ausschluss einer potentiell bedrohlichen Kopfschmerzursache

• Ist der Patient/die Patientin sehr jung oder älter als 50 Jahre?

• Sind die Kopfschmerzen neu aufgetreten (Anamnesedauer < 6 Monate)?

• Setzten die Kopfschmerzen äußerst akut ein?

• Sind die Kopfschmerzen assoziiert mit:

  • atypischen oder isolierten Symptomen (z.B. Exanthem, morgendliches Erbrechen)

  • Schädeltrauma, Infektion, Hypertonie

  • prolongiertem neurologischem Defizit

  • Auffälligkeiten im neurologischen Status

CAVE: markante Änderung der Kopfschmerzsymptomatik bei Patienten mit bekannten primären Kopfschmerzen.

Differentialdiagnose episodischer vs chronischer Kopfschmerz

• Episodischer Kopfschmerz: tritt an < 15 Tagen pro Monat auf

• Chronischer Kopfschmerz: tritt an > 15 Tagen pro Monat auf

Kopfschmerzcharakteristik

• Lokalisation

  • einseitig, beidseits

  • (peri)orbital, frontal, temporal, parietal, occipital, nuchal

  • holocran, wie ein Reifen um den Kopf

• Qualität

  • pulsierend-pochend-klopfend-hämmernd

  • dumpf-drückend

  • stechend

  • blitzartig, einschießend

• Intensität

  • leicht – mäßig – stark

  • Visuelle Analogskala

  • Verbale Skala (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer schmerz)

  • Alltägliche Tätigkeiten nicht beeinträchtig – beeinträchtigt – nicht möglich

• Schmerzverstärkende und -lindernde Faktoren

  • körperliche Aktivität

  • Ruhe

Begleitsymptome

• Übelkeit, Erbrechen

• Photophobie, Phonophobie, Osmophobie

• Augenrötung, Tränenfluss

• Rhinorrhoe

• Ptose, Miose

• andere

Lebensqualität

• bei rezidivierenden Kopfschmerzen

  • kopfschmerzbedingte Einschränkung der Lebensqualität
    - Familie
    - Beruf
    - soziale Aktivitäten
    - Freizeit, Urlaub

Bisherige Kopfschmerztherapie

• Akuttherapie

  • Substanzen

  • Dosierungen

  • Einnahmezeitpunkt im Verlauf der Attacke

  • Wirksamkeit - Zeitraum bis zur Schmerzlinderung

  • Schmerzfreiheit

  • kompletten Beschwerdefreiheit

  • Verträglichkeit

• Pharmakoprophylaxe

  • Substanzen

  • Dosis

  • Dauer der Einnahme

  • Wirksamkeit

  • Verträglichkeit

• Sonstige Therapien

  • Art

  • Wirksamkeit

  • Verträglichkeit

Diagnostik  

• obligat

  • klinisch neurologische Untersuchung

• fakultativ

  • Überweisung zu weiteren Fachärzten, z.B. Interne, Orthopädie, HNO, Augen, Gynäkologie zwecks
    - differentialdiagnostischer Abklärung
    - zur Klärung von Kontraindikationen gegenüber medikamentösen Therapien

  • apparative Diagnostik
    - Details s.u.

Primäre Kopfschmerzen

• Diagnose auf Basis der Anamnese und der klinisch neurologischen Untersuchung

• Keine "routinemäßige" Zusatzdiagnostik

• Ggf. einmalige Ausschlussdiagnostik bei Patienten mit Angst vor einem Tumor oder einer anderen ursächlichen Erkrankung.

(Verdacht auf) sekundäre Kopfschmerzen

• Adäquate und gezielte apparative Diagnostik !

• Kraniale Computertomographie (CCT)

  • wichtigste Untersuchungen bei Verdacht auf einen intrakraniellen Prozess bzw. zu dessen Ausschluss

• Kraniale Magnetresonanztomographie (MRT)

  • bei speziellen Fragestellungen (z.B. Sinusvenethrombose)

  • bei Kindern
    - keine Strahlenbelastung
    - Eltern können im Untersuchungsraum anwesend sein

• Elektroenzephalogramm (EEG)

  • nicht geeignet, um einen intrakraniellen Prozess auszuschließen

  • bei primären Kopfschmerzen selten erforderlich

  • indiziert bei
    - Kopfschmerz in Zusammenhang mit epileptischen Anfällen
    - (Verdacht auf) sekundären Kopfschmerz und unauffälliger bildgebender Diagnostik
    - klinisch nicht eindeutiger Differentialdiagnose zwischen fokalem Anfall und Migräneaura

• Nativröntgenaufnahmen des Schädels

  • mit Ausnahme eines Schädeltraumas obsolet

• Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen und der Halswirbelsäule

  • nur in klinisch gut begründeten Fällen

  • Zeichen einer chronischen Sinusitis und Zeichen einer Osteochondrose oder Spondylose sind als Kopfschmerzursache nicht belegt

• CT- und MR-Angiographie

  • Nachweis eines nicht-rupturierten Aneurysmas und anderer Gefäßmissbildungen

• Extra- und transkranielle Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Arterien

  • bei Hinweisen auf zerebrale Ischämie

• Laboruntersuchungen

  • routinemäßig nicht erforderlich

  • bei Kopfschmerz in Zusammenhang mit metabolischen Störungen

  • bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis

  • bei diagnostisch unklaren Kopfschmerzen

• Weitere diagnostische Maßnahmen

  • Liquordiagnostik
    - Meningitis
    - Verdacht auf Subarachnoidealblutung, sofern CCT unauffällig
    - idiopathische intrakranielle Drucksteigerung (Pseudotumor cerebri)

  • intraarterielle Angiographie
    - Aneurysmanachweis bei gesicherter Subarachnoidealblutung

  • SPECT, PET
    - evtl.: bei persistierender Migräneaura 

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Migräne

Die Migräne ist die häufigste, zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führende Kopfschmerzform und ist charakterisiert durch rezidivierende Kopfschmerzattacken, welche von autonomen Symptomen begleitet sind. Initial treten bei 10 – 20 % der Betroffenen neurologische Funktionsstörungen auf. Zwischen den Attacken besteht subjektiv Beschwerdefreiheit.

Klassifikation

• International Classification of Headache Disorders, 2nd edition (ICHD-II)

  • Migräne ohne Aura

  • Migräne mit Aura

  • Chronische Migräne

  • Wahrscheinliche Migräne (erfüllt alle ICHD-II Kriterien bis auf eines)

Diagnostische Kriterien der Migräne ohne Aura

A    Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B-D erfüllen
B    Kopfschmerzdauer: 4-72 Stunden (bei Kindern 1-72 Stunden
C    Mindestens 2 der folgenden Kriterien
      1. Schmerzlokalisation einseitig
      2. Schmerzqualität pochend/pulsierend
      3. Schmerzintensität mäßig bis stark
      4. Leichte oder mäßige körperliche Aktivität verstärkt die Schmerzen oder wird vermieden
D    Mindestens 1 der folgenden Kriterien
      1.Übelkeit und/oder Erbrechen
      2.Photo- und Phonophobie
E    Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

Diagnostische Kriterien der Typischen Aura mit Migränekopfschmerz bzw. Kopfschmerz, der nicht einer Migräne entspricht

A    Mindestens 2 Attacken, die die Kriterien B-D erfüllen
B    Mindestens eines der folgenden vollständig reversiblen Symptome:
      1. visuell
      2. sensibel
      3. dysphasisch
C    Mindestens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt
      1. homonyme visuelle oder einseitige sensible Symptome
      2. mindestens 1 Symptom entwickelt sich über > 5 min
      3. jedes Symptom hält > 5 min und < 60 min an
D    Kopfschmerzen beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 min
      1. Migränekopfschmerz (Migräne ohne Aura) oder
      2. Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen
E    Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

NB: Eine typische Aura ohne nachfolgende Kopfschmerzen kann bei Patienten, die eine typische Aura mit nachfolgendem Kopfschmerz haben, vorkommen. Bei isoliertem Vorkommen (Aura obligat ohne Kopfschmerz) ist eine weiterführende Ausschlussdiagnostik erforderlich.

Diagnostische Kriterien der chronischen Migräne (modifizierte ICHD-II Kriterien, Olesen et al. 2006)

A    Kopfschmerz (Migräne oder Spannungskopfschmerz) an > 15 Tagen pro Monat > 3 Monate
B    Der Patient hatte > 5 Attacken, die die Kriterien der Migräne ohne Aura erfüllen
C    Punkt 1 oder Punkt 2 ist an > 8 Tagen pro Monat erfüllt
      1. Der Kopfschmerz erfüllt die Kriterien der Migräne ohne Aura
      2. Der Kopfschmerz wurde vor der erwarteten Entwicklung einer Migräne ohne Aura erfolgreich mit einem Triptan oder Ergotamin behandelt
D    Kein übermäßiger Medikamentenkonsum und Kopfschmerz nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

Symptomatik

• Individuell im Hinblick auf Symptomatik, Ausprägungsgrad, Frequenz und Beeinträchtigung der sozio-ökonomischen Anforderungen variabel

• Stadienhafter Verlauf: Vorbotensymptome – Aura – Kopfschmerz - Rückbildungsphase

Vorboten

• z.B. Müdigkeit, Konzentrationsstörung, Gereiztheit, Überempfindlichkeit gegenüber Reizen, Verspannung der Nackenmuskulatur, Gähnen, Heißhunger

Aura

• bei 10 – 20 % der Migränebetroffenen

• kortikale (seltener in den Hirnstamm zu lokalisierende) Funktionsstörung

• am häufigsten visuelle Phänomene (z.B. Skotome), seltener Hyp- und Dysästhesien in brachiofazialer Betonung und Sprachstörungen

• Entwicklung allmählich über mindestens 5 Minuten (DD zur akut einsetzenden transitorisch ischämischen Attacke!)

• Abklingen nach 20 bis 60 Minuten

• längstens innerhalb einer Stunde Einsetzen von Kopfschmerzen

• gelegentlich: isolierte Migräneaura ohne Kopfschmerz

Kopfschmerzphase

• Schmerz meist einseitig, mäßig bis stark, pulsierend, verstärkt durch einfache Tätigkeiten

• Begleitsymptome obligat: am häufigsten Übelkeit, Erbrechen , Licht- und Lärmscheu; weitere Symptome: z.B. Überempfindlichkeit gegenüber Gerüchen, Frösteln, Zittern, Schwitzen, Schläfrigkeit, verlangsamtes Denken

• Dauer: Stunden, z.T. wellenförmig über 2 – 3 Tage

Rückbildungsphase

• Schmerz abgeklungen, aber Erschöpfung, Abgeschlagenheit, Müdigkeit noch vorhanden

Triggerfaktoren

• Keine allgemeingültigen oder konstanten Auslösefaktoren (Trigger)

• Gesicherter Zusammenhang zwischen Migräne und Menstruation

• Weitere gesicherte Faktoren: Nackenverspannung, psychische Anspannung, Stress, Müdigkeit, Exposition gegenüber Lärm, Gerüchen

• Witterungseinflüsse können sowohl ungünstige als auch günstige Einflüsse haben

• Nahrungs- und Genussmittel von begrenzter Bedeutung, Ausnahme: Alkohol bei manchen Personen

• Empfehlung: regelmäßig trinken und essen, ausreichend schlafen, individuell gesicherte Auslöser beachten

Pathophysiologie

Multifaktorielle genetische Disposition + endogene und exogene Faktoren
->    Funktionsstörung im Hirnstamm bzw. in der Hirnrinde
->    Aktivierung des trigeminovaskulären Systems
->    dynamische Änderungen an Duragefäßen, Freisetzung von vasoaktiven Peptiden und Schmerzmodulatoren
->    lokale Vasodilatation + sterile Gefäßwandentzündung
->    Aktivierung von Afferenzen im N. trigeminus

Therapie

• Therapieformen

  • Attackenbehandlung

  • Prophylaxe

  • medikamentöse Therapie

  • nicht-medikamentöse Maßnahmen

• Grundlagen der Therapie

  • kein starres Schema

  • individuelle, den Bedürfnissen des Patienten entsprechende Therapie

  • Art, Intensität und Häufigkeit der Attacken beachten

  • Komorbiditäten, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Depression oder Angststörung berücksichtigen

  • Patienteninformation

  • Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten

  • Führen eines Kopfschmerzkalenders

  • regelmäßige Kontrollen

Behandlung der Migräneattacke

• Behandlungsziel

  • Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von zwei Stunden

• Medikamenteneinnahme zum optimalen Zeitpunkt

  • üblicherweise so früh als möglich, sobald der Patient erkennt, dass sich eine Migräneattacke entwickelt

  • Triptane jedoch nicht während der Auraphase, da zu diesem Zeitpunkt wirkungslos

• ausreichend hohe Dosis

• Verabreichungsform entsprechend den individuellen Bedürfnissen des Patienten

• Akutmedikation an nicht mehr als 8 Tagen pro Monat

Leicht- bis mittelgradige Kopfschmerzen

• Mittel der Wahl

  • Acetylsalicylsäure

  • Diclofenac

  • Ibuprofen

  • Metamizol

  • Paracetamol

• evtl. kombiniert mit einem Antiemetikum

Tabelle 1: Einzeldosen und maximale Tagesdosis von Analgetika und NSAR in der Behandlung der Migräneattacke

Mittelgradige bis schwere Attacken und Attacken, die auf Analgetika und NSAR nicht ausreichend ansprechen

Mittel der Wahl: Triptane

Tabelle 2: In Österreich verfügbare Triptane (Stand 06/06)

• 
  * nicht chefarztpflichtig, Erstverordnung durch FA für Neurologie (Vermerk IND), Weiterverordnung durch andere Ärzte möglich (Vermerk IND)
  ** bei Therapie mit Propranolol: 5 mg
  *** bei Therapie mit Propranolol: 10 mg
   

• Patienten, die auf ein bestimmtes Triptan nicht ausreichend oder mit beeinträchtigenden Nebenwirkungen reagieren, sollte ein alternatives Triptan verordnet werden

• Kontraindikationen

  • koronare bzw. periphere Gefäßerkrankungen

  • zerebrovaskuläre Prozesse

  • ungeklärter Thoraxschmerz

  • instabile, nicht ausreichend kontrollierte Hypertonie

  • abgelaufene intrakranielle Blutungen

  • schwere Leber- oder Niereninsuffizienz

  • Vorsicht bei Personen mit vaskulären Risikofaktoren

• Nebenwirkungen

  • Müdigkeit, Erschöpfungsgefühl

  • Übelkeit

  • Herzklopfen oder Druckgefühl im Thorax bzw. Engegefühl im Hals/Nacken und oberen Brustbereich

  • Schweregefühl an den Extremitäten

  • Hinweis
    - Nebenwirkungen sind üblicherweise leicht bis knapp mittelgradig ausgeprägt
    - bei Beachtung der Kontraindikationen nicht bedrohlich und innerhalb von etwa 30 Minuten reversibel

• Schwangerschaft und Stillperiode

  • Während der Gravidität keine absolute Kontraindikation, aber strenge Nutzen/Risiko Abwägung

  • Nicht stillen.

Ergotamine

• unter den verfügbaren Präparaten ist lediglich Wirksamkeit des Dihydroergotamin-Nasensprays ausreichend belegt

• die Effektivität von Ergotamintartrat + Koffein Tabletten ist jener der Triptane deutlich unterlegen

• Anmerkung

  • In Österreich ist Ergotamintartrat lediglich als Monopräparat und in Kombination mit 2 bis 3 anderen Wirkstoffen, nicht aber in Kombination mit Koffein alleine erhältlich ist.

  • Für diese Präparate fehlt ein adäquater Wirkungsnachweis ebenso wie für Ergotamintartrat enthaltende Suppositorien und Dihydroergotamin enthaltende Tabletten.

• einziger Vorteil der Ergotamine: niedriger Preis

CAVE: medikamenteninduzierter Kopfschmerz
 

Prolongierte Attacken bzw. Status migraenosus

• parenterale Medikamentengabe

• Sumatriptan 6 mg subcutan oder

• Acetylsalicylsäure (AspisolR) 1000 mg oder Metamizol 2,5 g oder NSAR als Infusion kombiniert mit einem Antiemetikum, evtl. zusätzliche Gabe eines Tranquilizers (z.B. Diazepam)

Migräneprophylaxe

• Erkennen und Vermeiden von Triggerfaktoren (s.o.)

• Modifikation des Lebensstils

  • Regelmäßig Trinken

  • Regelmäßig Essen

  • Regelmäßig Schlafen

  • Ausdauersport

• Bei mehr als 3 – 4 Attacken pro Monat Indikation zu spezifischen Therapiemaßnahmen

Medikamentöse Prophylaxe

• Behandlungsziel

  • Reduktion der Attackenfrequenz um > 50 %

• Therapiedauer

  • mindestens 4-6 Monate

• Wirkungseintritt

  • nach 3-6 Wochen

• Auswahl der Substanz individuell

  • Komorbiditäten und Kontraindikationen beachten

• bei den meisten Präparaten wichtig

  • mit niedriger Dosis beginnen

  • auf langsame Dosissteigerung achten

Tabelle 3: Mittel der ersten Wahl zur Pharmakoprophylaxe der Migräne

* Laborkontrollen erforderlich: Leberwerte, Blutbild, Gerinnung

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

• Entspannungstechniken

• progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

• Biofeedback

• Akupunktur

• verhaltensmedizinische Maßnahmen

Nicht empfohlene Therapien

• nicht wirksam oder Wirkung nicht belegt

• u.a. Homöopathie, Magnetfeldtherapie, Psychophonie

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Spannungskopfschmerz

Spannungskopfschmerzen haben eine Lebenszeitprävalenz von mehr als 70%. In der neuen IHS-Klassifikation (ICHD-II) werden abhängig von der Kopfschmerzfrequenz ein sporadischer (<12 Tage/Jahr), häufiger (> 1 Tag/Monat und < 15 Tage/Monat) und chronischer Spannungskopfschmerz (> 15 Tage/Monat) differenziert.

Diagnostische Kriterien

A    Mindestens 10 KS-Episoden, die die Kriterien B-D erfüllen
B    Kopfschmerzdauer zwischen 30 Minuten und 7 Tagen
C    Mindestens zwei der folgenden Kriterien:
      1.Schmerzqualität drückend-ziehend
      2.Schmerzintensität leicht – mäßig
      3.Lokalisation: beidseitig
      4.Keine Verstärkung durch leichte oder mäßige körperliche Aktivität
D    Beide der folgenden Kriterien
      1. Kein Erbrechen, keine mittelschwere oder schwere Übelkeit
      2. Photo- oder Phonophobie beim seltenen und häufigen Spannungskopfschmerz
          Photo- oder Phonophobie oder leichte Übelkeit beim chronischen Spannungskopfschmerz
E    Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

Symptomatik

• Kopfschmerzqualität

• dumpf, drückend, nicht pochend

• Intensität

• leicht bis mittelschwer keine Schmerzzunahme bei körperlicher Tätigkeit

• Lokalisation

• beidseitig, stirnband- oder hauben- bzw. helmförmig

• fakultativ

• Störung (Druckdolenz) der perikraniellen Muskulatur

• kein Erbrechen

• andere Begleitsymptome, wenn überhaupt vorhanden nur gering ausgeprägt
   

Pathophysiologie

• multifaktorielle Genese, eigentliche Ätiologie ungeklärt

  • Hypothesen

  • reduzierte Spiegel von 5-HT

  • Änderungen der Schmerztransmission

  • Insuffizienz des endogenen Opioidsystems

  • Erniedrigung der zentralen Schmerzschwelle z.B. durch psychosoziale Stressoren oder Depression

Therapie

• Therapieformen

  • Attackebehandlung

  • Prophylaxe

  • medikamentöse Therapie

  • nicht-medikamentöse Maßnahmen
     

• Grundlagen der Therapie

  • restriktiver Analgetikaeinsatz, insbesondere beim chronischen Spannungskopfschmerz, da Risiko für medikamenteninduzierten Kopfschmerz

  • Analgetika an nicht mehr als 8 Tagen pro Monat

  • individuelle, den Bedürfnissen des Patienten entsprechende Therapie

  • Patienteninformation
    - insbesondere auch zur Verabreichung von Antidepressiva

  • Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten

  • beim häufigen oder chronischen Spannungskopfschmerz
    - Führen eines Kopfschmerzkalenders
    - regelmäßige Kontrollen

Akuttherapie

• bei Spannungskopfschmerz geringer Intensität

  • keine Analgetika

• bei heftigeren Schmerzen

  • Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Metamizol oder Paracetamol

• bei chronischem Spannungskopfschmerz

  • Analgetika besonders restriktiv handhaben!

  • CAVE: medikamenteninduzierter Kopfschmerz

• nicht-medikamentöse Akutmaßnahmen

  • Ablenkung

  • Entspannungsübungen

  • eventuell lokale physikalische Maßnahmen

  • lokale Applikation von Pfefferminzöl

Prophylaxe

• präzipitierende Faktoren

• wie Angststörungen, Depression, emotionale Labilität, Stress, unzureichender Schlaf beachten

• Entspannungstraining

• progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

• Biofeedback

• verhaltensmedizinische Maßnahmen

• weitere nichtmedikamentöse Therapieoptionen

  • Heilgymnastik

  • Manualmedizin

  • Akupunktur

  • TENS (transcutane elektrische Nervenstimulation)

• medikamentöse Prophylaxe
   

Tabelle: Medikamente der Wahl zur Prophylaxe des chronischen Spannungskopfschmerzes
 

Initialdosis	(mg/d) Zieldosis	(mg/d)	Nebenwirkungen
Amitriptylin	10 – 25	25 – 75 (-150)	Mundtrockenheit, Müdigkeit, Gewichts-zunahme, Hypo-/Hypertonie, Tachykardie, Reizleitungsstörung (EKG!), Akkomodationsstörung, Miktions-beschwerden, Obstipation
Nortriptylin	10 – 25	25 – 75 (-150)	wie Amitriptylin
Doxepin	25	25 – 75 (-150)	wie Amitriptylin

•  Keine gesicherte Wirkung: z.B.: SSRI, Tizanidin, Tetrazepam

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Clusterkopfschmerz

Der Clusterkopfschmerz ist eine seltene Erkrankung mit äußerst heftigen Attacken. Die Prävalenz beträgt 0,1 %, Männer sind ca. 5 mal häufiger betroffen als Frauen. Man unterscheidet einen episodischen Clusterkopfschmerz und einen chronischen Clusterkopfschmerz. Die Erstmanifestation erfolgt meist im jüngeren oder mittleren Erwachsenenalter. Die Diagnose wird oft erst nach jahrelangem Verlauf gestellt.

Diagnostische Kriterien

A    Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B-D erfüllen
B    Sehr starker einseitiger Schmerz, (peri)orbital und/oder temporal, unbehandelt für 15 - 180 Minuten anhaltend
C    Begleitend tritt mindestens eines der folgenden Zeichen auf:
     1.ipsilaterale konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation
     2.ipsilaterale nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe
     3.ipsilaterales Lidödem
     4.ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes
     5.ipsilaterale Miose und/oder Ptose
     6.körperliche Unruhe oder Agitiertheit
D    Attackenfrequenz zwischen einer Attacke jeden 2. Tag und 8 pro Tag
E    Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

Symptomatik

• heftige, immer einseitige Schmerzattacken, meist ohne Seitenwechsel, orbitofrontal betont

• begleitet von ipsilateralen autonomen Phänomenen wie Augenrötung, Tränen des Auges und Rhinorrhoe

• oft Agitation mit unruhigem Herumlaufen oder Körperschaukeln

• meist täglich, manchmal zu ganz bestimmten Tages- oder Nachtzeiten

• Dauer meist 1 – 2 Stunden

• Attacken über einen Zeitraum von einigen Wochen bis wenigen Monaten in Serien ("cluster") auftretend, gefolgt von Phasen ohne jegliche Attacken

• während aktiver Clusterperioden löst Alkohol fast obligatorisch eine Attacke aus, ebenso vasodilatierende Medikamente (z.B. Nitropräparate, Sildenafil)

• beim chronischen Clusterkopfschmerz fehlen Remissionsphasen völlig oder halten nicht länger als zwei Wochen an

Pathophysiologie

• Erkrankung des ZNS mit sekundären vaskulären Phänomenen

• Hypothalamus von zentraler Bedeutung

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

in der Kopfschmerzphase Vermeidung von Triggerfaktoren wie Alkohol, Nikotin, gefäßerweiternden Medikamenten, Flügen bzw. Aufenthalt über 1.500m, Nachmittagsschlaf, Stresssituationen, körperlicher Überanstrengung, gestörtem Schlafrhythmus

Attackentherapie

• Mittel der ersten Wahl

  • Sumatriptan 6 mg s.c.

• Alternative

  • Nasenspray: Sumatriptan, Zolmitriptan, Dihydroergotamin

• Sauerstoff

  • 100%, 7-10 Liter pro Minute über Gesichtsmaske für 15-20 Minuten in sitzender Position

• perorale Medikation

  • aufgrund der kurzen Attackendauer meist nicht zweckmäßig

Prophylaxe

• Kurzzeitprophylaxe

  • Kortikosteroide: 1. Tag 250 mg iv., 2. - 10. (- 12.) Tag langsame Dosisreduktion von 100 mg auf 5 mg p.o.

  • evtl. Naratriptan, Eletriptan, Frovatriptan oder Ergotamintartrat + Koffein
    - Einnahme abends
    - bes. bei ausschließlich nächtlichen Attacken

• Langzeitprophylaxe

  • Verapamil
    - initial 40 – 80 mg/Tag
    - Zieldosis: 360 – 720 [– 960] mg/Tag
    - CAVE: AV-Block, EKG-Kontrollen!

  • Lithium
    - v.a. beim chronischen Clusterkopfschmerz
    - 600 – 900 mg/Tag
    - Kontrolle der Elektrolyte und des Lithiumspiegels

  • evtl. Valproat, Topiramat, Gabapentin, Indometacin, Baclofen, Melatonin

  • evtl. GLOA (ganglionäre lokale Opioidanalgesie) mit kleinen Dosen Buprenorphin am Ganglion cervicale superius

Therapierefraktäre Patienten

• operative Maßnahmen

  • Thermokoagulation oder Ballonkompression des Ganglion Gasseri

  • stereotaktische Stimulation im Bereich des posterioren Hypothalamus
     

Differentialdiagnose

• episodische und chronische paroxysmale Hemikranie

  • sehr häufige (bis zu 30 mal pro Tag), kurz dauernde, einseitige Kopfschmerzattacken

  • autonome Symptome wie beim Clusterkopfschmerz

  • sehr gutes Ansprechen auf Indometacin (bis 150 mg/d)

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Kopfschmerz durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten

Entstehung

• meist auf Basis einer Migräne oder eines chronischen Spannungskopfschmerzes

• durch regelmäßigen Gebrauch von Analgetika, Ergotaminen oder Triptanen

• über einen längeren Zeitraum

• die betroffenen Patienten

  • steigern kontinuierlich die Dosis der Akutmedikation

  • bemerken eine weitere Verschlechterung der Kopfschmerzen

  • steigern die Dosis weiter

  • bemerken ein Nachlassen der Wirkung und eine weitere Verschlechterung der Kopfschmerzen

  • und steigern die Dosis neuerlich ...

Diagnostische Kriterien

A    Kopfschmerz an > 15 Tagen pro Monat
B    Regelmäßige Einnahme über > 3 Monate von
      1. Ergotaminen an > 10 Tagen/Monat oder
      2. Triptanen an > 10 Tagen/Monat oder
      3. Analgetika an > 15 Tagen/Monat oder
      4. Opioiden an > 10 Tagen/Monat oder
      5. Kombinationsanalgetika an > 10 Tagen/Monat oder
      6. unterschiedlichen Akutmedikamenten ohne übermäßigen Konsum einer einzelnen Substanzklasse an > 10 Tagen/Monat
C    Entwicklung oder deutliche Verschlechterung der KS während des Medikamentengebrauchs
D    Abklingen der KS oder Zurückkehren des ursprünglichen KS-Musters innerhalb von 2 Mo nach Absetzen der Substanz

Symptome

• chronischer (an > 15 Tagen/Monat auftretender), meist täglicher Kopfschmerz („Dauerkopfschmerze“)

• Kopfschmerzen oft drückend, gelegentlich pulsierend

• vegetative Symptome treten in den Hintergrund

Prävention

• Patientenaufklärung

  • Einnahme von Medikamenten zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen an nicht mehr als 8 Tagen pro Monat bzw. 2 Tagen pro Woche

Therapie

• Ambulant oder stationäre Entzugstherapie an Einrichtungen mit entsprechender Erfahrung

• ohne Medikamentenentzugstherapie ist KEINE sinnvolle Kopfschmertherapie möglich

• mit der Entzugstherapie klingt der medikamenteninduzierte Kopfschmerz ab, der ursprüngliche Kopfschmerz tritt wieder zu Tage und erfordert eine gezielte Therapie

• keine allgemein akzeptierte Therapie, da nur wenige randomiserte kontrollierte Studien vorliegen

Ambulante Therapie

• geeignet für “unkomplizierte” Fälle

• abusiertes Medikament schlagartig absetzen

• Naproxen für 1 Woche 2 x 500 mg, für eine weitere Woche 2 x 250 mg

• begleitend Magenschutz

• Amitriptylin (alternativ: Doxepin)

  • initial 10 – 25 mg abends

  • Erhaltungsdosis 25 – 75 mg abends

  • für mindestens 3 Monate

• Notfallmedikation für heftige Kopfschmerzen

  • Substanz, die nicht abusiert wurde

  • < 2 x pro Woche

  • < 2 Einzeldosen pro Tag

• spezifische medikamentöse und nichtmedikamentöse Prophylaxe für den wieder zu Tage tretenden ursprünglichen Kopfschmerz

• Führen eines KS-Kalenders

• engmaschige Kontrollen

Stationäre Therapie

• bei langjährigem und / oder massivem Analgetika-, Ergotamin-, Triptanabusus (schlagartiges Absetzen)

• bei Benzodiazepin- und Opiatabusus (langsames Absetzen)

• bei psychosozialen Stressoren

• Infusion für 8 - 10 d mit (sofern Substanz nicht abusiert)

  • Lysinacetylsalicylat oder Metamizol

  • evtl.: Antieemetikum, Diazepam

• evtl. Piracetam 12 g i.v.

• Prothipendyl 80 mg

  • Tagesdosis bis 1-1-0-2

• Thromboseprophylaxe

• spezifische medikamentöse und nichtmedikamentöse Prophylaxe für den wieder zu Tage tretenden ursprünglichen Kopfschmerz

• Nach der Entlassung

  • Notfallmedikation für heftige Kopfschmerzen
    - Substanz, die nicht abusiert wurde
    - < 2 x pro Woche
    - < 2 Einzeldosen pro Tag

  • Führen eines KS-Kalenders

  • engmaschige ambulante Kontrollen

Weitere Therapiemöglichkeiten

• Cortison

• evtl. Valproinsäure iv.

• evtl. Gabapentin

• evtl. Tizanidin

Prognose

• Rückfallsrisiko in den ersten sechs Monaten am höchsten

• Fünf Jahre nach Behandlung:

  • bei je einem Drittel der Patienten
    - guter Erfolg =
      kein übermäßiger Medikamentengebrauch, weniger Kopfschmerzen
    - mäßiger Erfolge =
      kein übermäßiger Medikamentengebrauch, aber chronischer Kopfschmerz
    - kein Erfolg =
      erneut übermäßiger Medikamentengebrauch und chronischer Kopfschmerz

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Sekundäre Kopfschmerzen (Auswahl)

Subarachnoidealblutung

• Ursache

  • meist Aneurysma im Bereich des Circulus arteriosus Willisii

• Symptome

  • perakut einsetzender, "explosiver" Kopfschmerz

  • „Kopfschmerz wie noch nie“

  • Übelkeit, Erbrechen

  • evtl. Schweißausbrüche, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckregulationsstörung

  • evtl. Bewusstseinsstörung bis zum Koma

  • CAVE: vorausgehende Warnblutungen mit meist weniger massiven Kopfschmerzen

• Klinischer Befund

  • Meningismus

  • evtl. Doppelbilder, Herdzeichen, Bewusstseinsstörung

• Apparative Diagnostik

  • CCT

  • falls negativ: Lumbalpunktion

  • bei nachgewiesener Subarachnoidealblutung

  • selektive intraarterielle Angiographie

• Therapie

  • bei nachgewiesenem Aneurysma: operative oder endovaskuläre Ausschaltung des Aneurysmas

  • CAVE: cerebrale Ischämien verursachende arterielle Gefäßspasmen
    - Monitoring mittels transkranieller Dopplersonographie
    - präventive Nimodipingabe

Akute bakterielle Meningitis

• Erregerspektrum

  • altersabhängig, abhängig von Grundkrankheiten

• Symptome

  • Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife

  • evtl. Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie

  • evtl. Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle

• Klinischer Befund

  • Meningismus

  • evtl. Herdzeichen, Bewusstseinsstörung

• Apparative Diagnostik

  • CCT
    - Steigerung des intrakraniellen Drucks

  • unmittelbar danach
    - Lumbalpunktion

  • Blutbild, CRP

  • Fokussuche

  • evtl. EEG

• Therapie

  • unmittelbar nach Lumbalpunktion, ohne Abwarten des Erregernachweises

  • Ceftriaxon oder Cefotaxim; bei Neugeborenen und Erwachsenen über dem 50 Lj. zusätzlich Ampicillin

  • ggf. Therapieanpassung nach erfolgtem Erregernachweis

Akute lymphozytäre Meningitis

• Ursache

  • am häufigsten Enteroviren; Erregernachweis gelingt nur in 50% der Fälle

• Symptome

  • Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife

  • evtl. Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie

  • Verlauf weniger gravierend als bei der bakteriellen Meningitis

• Klinischer Befund

  • Meningismus

  • evtl. Herdzeichen, Bewusstseinsstörung

• Apparative Diagnostik

  • Lumbalpunktion

  • evtl. EEG

• Therapie

  • üblicherweise keine spezifischen Maßnahmen

  • Ausnahmen
    - Herpes simplex-, Varicellen-Zoster-, Cytomegalie-, HI-Viren

  • symptomatische Maßnahmen
    - Bettruhe, Analgetika, Antiemetika

Herpes simplex Typ 1 Meningoenzephalitis

• Symptome

  • Prodromalerscheinungen wie bei einem fieberhaften Infekt

  • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Nackensteife

  • Im Vordergrund
    - psychopathologische Störungen
    - Verwirrtheit
    - Bewusstseinstörungen

  • Epileptische Anfälle

• Klinischer Befund

  • Meningismus

  • Herdzeichen
    - insbesondere Aphasie

  • Bewusstseinsstörung

• Apparative Diagnostik

  • CCT, MRT

  • Lumbalpunktion

  • CAVE: ein initial negativer Befund schließt die Diagnose nicht aus

  • EEG

• Therapie

  • bei allen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Herpes-Simplex-Enzephalitis
    - Aciclovir 10 mg / kg KG, 3 x täglich, im Abstand von 8 Stunden iv., für 10 – 14 Tage (bzw. bis zum definitiven Ausschluss)

Hirntumoren

• Häufigkeit von Kopfschmerzen bei Hirntumoren

  • < 10 % aller Kopfschmerzpatienten haben sekundäre Kopfschmerzen
    - davon sind 0.1% bedingt durch Hirntumoren

  • ca. 50 % der Patienten mit Hirntumoren haben Kopfschmerzen
    - bei 1 – 8 % ist Kopfschmerz das solitäre Erstsymptom

• Symptome

  • meist diffuser, nicht pulsierender Kopfschmerz, progredient

  • begleitet von Übelkeit und Erbrechen

  • verstärkt durch Husten, Niesen, Vorwärtsbeugen, körperliche Aktivität

  • morgendliches Maximum in < 20 % der Fälle

  • epileptische Anfälle

• Klinischer Befund

  • evtl. Auffälligkeiten im neurologischen Status

  • Störungen des Bewusstseins

  • neuropsychologische Ausfälle

  • evtl. Stauungspapille (bei 40% aller Patienten mit Hirntumoren)

• Apparative Diagnostik

  • CCT, MRT

Riesenzellarteriitis

• Bei allen Patienten über dem 60 Lj. mit neu aufgetretenen oder neuartigen lokalisierten Kopfschmerzen stets differentialdiagnostisch erwägen!

• Symptome

  • Kopfschmerz sehr variabel

  • meist initial intermittierender, später anhaltender, ein- oder beidseitig lokalisierter, frontotemporal betonter Kopfschmerz

  • Patienten oft "internistisch krank"

  • Claudicatio masticatoria

  • Amaurosis fugax

  • CAVE: Erblindung, cerebrale Ischämien

• Klinischer Befund

  • Häufig druckschmerzhafte Schläfen

  • Auffälligkeiten an der Arteria temporalis
    - bei 2/3 der Patienten
    - Verdickung, Knotenbildung, Druckempfindlichkeit, Druckschmerz, Pulse schlecht oder nicht tastbar

• Apparative Diagnostik

  • BSG, CRP

  • Fundoskopie

  • evtl. Gefäßultraschall

  • Biopsie

• Therapie

  • wenn BSG > 50 mm/h, sofort Cortison, langfristige Gabe erforderlich

Sinusvenenthrombose

• Bei allen Patienten mit neu aufgetretenen, anhaltenden Kopfschmerzen, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko stets differentialdiagnostisch erwägen!

• Symptome und klinischer Befund

  • Kopfschmerz ist das häufigste Frühsymptom, zeigt aber keine spezifischen Charakteristika

  • bei > 90 % der Patienten Auftreten weiterer Symptome
    - fokal neurologisches Defizit
    - Sinus-cavernosus-Syndrom
    - epileptische Anfälle
    - Zeichen der Steigerung des intrakraniellen Drucks

• Apparative Diagnostik

  • MRT und MRA oder

  • CCT und CTA

  • evtl. konventionelle Angiographie

• Therapie

  • Heparingabe so früh wie möglich

Idiopathische intrakranielle Drucksteigerung ("Pseudotumor cerebri")

• Symptome

  • Kopfschmerz täglich, diffus, konstant, nicht-pulsierend

  • verstärkt durch Husten, Pressen

  • Verschwommensehen, Doppelbilder, Tinnitus

• Klinischer Befund

  • oft junge übergewichtige Frauen

  • fakultativ Papillenödem, vergrößerter blinder Fleck, Abducensparese

• Apparative Diagnostik

  • CCT, MRT zum Ausschluss anderer Erkrankungen

  • Lumbalpunktion: erhöhter Liquordruck, sonst unauffälliger Liquor

  • Ausschluss einer metabolischen, toxischen oder hormonellen Genese

• Therapie

  • Azetazolamid

  • wiederholte Lumbalpunktionen

Hypertonie

• Anmerkung

  • Eine chronische Hypertonie mit Werte < 180/110 scheint keine Kopfschmerzen zu verursachen

• Symptome

  • bilaterale, pulsierende Kopfschmerzen, verstärkt durch körperliche Aktivität

  • Auftreten in Zusammenhang mit einer (akuten) Blutdrucksteigerung

• Vorkommen

  • hypertensive Krise, Phäochromzytom, Präeklampsie, Eklampsie, exogene Substanzen (z.B.: Kokain, Amphetamine, Sympatikomimetika)

Liquorunterdruck

• Vorkommen

  • meist nach Durapunktion (Lumbalpunktion, Spinalanästhesie)

  • selten: Liquorfistel, spontanes Liquorunterdrucksyndrom

• Symptome

  • Kopfschmerz
    - verstärkt sich innerhalb von 15 Minuten nach dem Aufsetzen oder Aufstehen
    - bessert sich bei flachem Liegen bessert

  • Begleitsymptome
    - Nackensteife, Tinnitus, Hypakusis, Photophobie, Übelkeit

• Apparative Diagnostik

  • evtl. MRT
    - pachymeningeales Enhancement ?

• Therapie

  • flaches Liegen
    - beim postpunktionellen Kopfschmerz spontane Besserung meist innerhalb einer Woche

  • epiduraler blood patch

Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Substanz oder deren Entzug
Kopfschmerz durch akuten Substanzgebrauch / akute Substanzexposition

• Substanzen (Auswahl)

  • Stickoxid-(NO)-Donatoren
    - z.B. Nitroglycerin, Isosorbidmononitrat, -dinitrat

  • Phosphodiesterase-Hemmer
    - z.B. Sildenafil

  • Alkohol

  • Kokain

  • Cannabis

  • Kohlenmonoxid

• Verlauf

  • Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb von Stunden (manchmal auch verzögert) und klingt innerhalb von 72 Stunden ab

Kopfschmerz durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten

Kopfschmerz durch Entzug einer Substanz

• Substanzen

  • Koffein, Opioide, Östrogen

• Verlauf

  • Kopfschmerz entwickelt sich innerhalb einer bestimmten Frist nach der letzten Einnahme und klingt innerhalb einiger Tage nach dem Entzug ab

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Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist eine relativ seltene, aber sehr schmerzhafte Erkrankung, die pro Jahr bei ca. 4/100.000 Menschen neu auftritt. Hauptbetroffen sind ältere Personen.

Diagnostische Kriterien der klassischen Trigeminusneuralgie

A     Paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen und die Kriterien B und C erfüllen.
B     Der Schmerz weist mindestens eines der folgenden Charakteristika auf:
      1. starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend
      2. ausgelöst über eine Triggerzone oder Triggerfaktoren
C     Die Attacken folgen beim einzelnen einem Patienten einem stereotypen Muster
D     Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar
E     Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

Symptomatik

• blitzartig einschießende, kurzdauernde, unerträgliche Gesichtsschmerzen im Versorgungsgebiet von Ästen des N. trigeminus

• meist 2. und/oder 3. Trigeminusast betroffen

• Schmerzen nie simultan auf beiden Seiten

• Triggerung durch Berührung, Kauen, Sprechen, Zähneputzen, Waschen des Gesichts, Rasieren oder Luftzug

• zwischen den Attacken meist Beschwerdefreiheit

• nach wiederholten, längerdauernden Paroxysmen dumpfer, stundenlang anhaltender, wenig intensiver Dauerschmerz möglich

• passagere Spontanremissionen im Langzeitverlauf

Ätiologie

• klassische Trigeminusneuralgie

  • häufig aberrante, den Nervus trigeminus irritierende Gefäßschlinge

• symptomatische Trigeminusneuralgie

  • Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel

  • andere strukturelle Läsionen

• Trigeminusneuralgie im Rahmen einer Multiplen Sklerose

Diagnose

• Diagnose auf Basis der Anamnese und klinischen Untersuchung

• kraniale MRT und MR-Angiographie

Differentialdiagnose

• andere Gesichtsneuralgien, wie z.B. die Glossopharyngeusneuralgie

• Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonomen Kopfschmerzen

• persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz ("atypischer Gesichtsschmerz")

  • nicht selten als Trigeminusneuralgie fehldiagnostiziert und fehlbehandelt

  • obwohl durch anhaltende, nicht-paroxysmale Schmerzen zweifelsfrei von der Trigeminusneuralgie abgrenzbar

  • Ausschluss von anderen Erkrankungen

  • v.a. HNO, Zahn-/Kieferbereich

  • Analgetika meist wirkungslos

  • Therapie wie in der Prophylaxe des chronischen Spannungskopfschmerzes

Therapie

Medikamentöse Therapie

• Mittel erster Wahl

  • Carbamazepin
    - bis zur Schmerzfreiheit aufdosieren
    - limitierender Faktor: Auftreten intolerabler Nebenwirkungen

• Mittel zweiter Wahl

  • Oxcarbazepin, Gabapentin, Lamotrigin

• Add-on-Therapien bei akuten Schmerzexazerbationen

  • Opioide:
    - z.B. Tramadol 100 (bis max. 400) mg per infusionem oder 4 x 50 bis 3 x 150 mg per os
    - ev. Buprenorphinpflaster oder
    - andere Opioide (z.B. Piritramid 7,5 – 15 mg s.c. oder iv.)

Tabelle: Antiepileptika in der Therapie der Trigeminusneuralgie

Infiltrative Verfahren

• GLOA (ganglionäre lokale Opioidanalgesie) mit Buprenorphin

• Alkoholinjektion peripherer Trigeminusäste

  • sehr begrenzt wirksam

  • evtl. bei multimorbiden Patienten mit Kontraindikationen gegen andere Therapien

Chirurgische Verfahren

• Radiofrequenzgangliolyse des Ganglion Gasseri

• Mikrokompression des Ganglion Gasseri

• mikrovaskuläre Dekompression nach Janetta

• Gamma-Knife-Bestrahlung der Trigeminuswurzel-Eintrittszone

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Literatur

Weiterführende Literatur

1.     Wessely P, Wöber Ch (Hrsg.) Behandlung von Kopf- und Gessichtsschmerzen. Therapieempfehlungen der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft. Facultas, Wien, 2003

2.     Wessely P, Wöber Ch. In: Kress, Aktuelle Schmerztherapie – Standards und Entwicklugen. ecomed MEDIZIN, Landsberg/Lech, 2004

3.     Göbel H. Die Kopfschmerzen. Springer, Berlin, 2003

4.     Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.) The Headaches. 3rd edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006

5.     Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (suppl 1):1-160. Zugriff auch unter www.i-h-s.org

Wissenschaftliche Publikationen

der Kopfschmerzarbeitsgruppe der Universitätskliniken für Neurologie (Leitung: Prof. Dr. Ch. Wöber) und Neuropsychiatrie des Kindes- und Jugendalters (Leitung: Prof. Dr. Çiçek Wöber-Bingöl):

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Links

www.i-h-s.org

www.ehf-org.org 

www.dmkg.de

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