(Wien, 25-11-2010) Weltweit werden täglich hunderttausende endotracheale Intubationen durchgeführt. Die richtige Lage des endotrachealen Tubus (ETT) ist dabei von entscheidender Bedeutung und kann mit verschiedenen Methoden überprüft werden. Eine Forschungsgruppe der MedUni Wien hat jetzt herausgefunden, dass die gängige Lehrmeinung zum Ausschluss einer zu tiefen Intubation nicht optimal ist, sondern andere Methoden bevorzugt werden sollten. Diese unerwarteten Ergebnisse wurden kürzlich auch in der renommierten Fachzeitschrift British Medical Journal publiziert.
Auch wenn Intubationen der Luftröhre praktisch zum medizinischen Alltag gehören, werden sie von ÄrztInnen verschiedenster Fachrichtungen und mit unterschiedlichem Erfahrungsniveau auf dem Gebiet des „Airway Management“ durchgeführt. Dabei gehört die Überprüfung der richtigen Lage des Tubus zu den wesentlichen Punkten, um Komplikationen und Schädigungen der intubierten PatientInnen zu vermeiden.
Durch eine zu tiefe Lage eines ETT kommt es beispielsweise zu einer einseitigen Beatmung, zumeist der rechten Lunge. Dies kann zu einer Vielzahl von Komplikationen führen, wie Überblähung der beatmeten Lunge, einer Minderbelüftung der nicht beatmeten Lunge (Atelektasenbildung) und folglich einer Störung des Gasaustausches mit möglicher Sauerstoff-Unterversorgung des Körpers. Im schlimmsten Fall kann die Überblähung der beatmeten Lunge sogar einen Lungenriss und die Ausbildung eines Pneumothorax, einer potentiell lebensbedrohlichen Komplikation, auslösen.
Nach gängiger Lehrmeinung kann die zu tiefe Lage des ETT im Hauptbronchus der rechten Lunge durch beidseitiges Abhören der Lungen (Auskultation) ausgeschlossen werden. Diese Ansicht wird nun durch die Forschungsarbeit der KollegInnen um Ass. Prof. Dr. Christian Sitzwohl in Frage gestellt.
In der Kooperationsstudie der Universitätsklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin und der Universitätsklinik für Notfallmedizin der MedUni Wien wurden 160 PatientInnen für Routineeingriffe intubiert. Dem Zufallsprinzip folgend wurden 80 Patienten zu tief (einseitig rechts) intubiert, und bei 80 Patienten der ETT korrekt in die Luftröhre gelegt. Anschließend mussten eine erfahrene AnästhesistIn und eine AnästhesistIn im ersten Ausbildungsjahr unabhängig voneinander die Tubuslage mittels einem von vier zufällig ausgewählten Tests feststellen. Diese Tests waren 1) die beidseitige Auskultation der Lungen, oder 2) das Beobachten und Fühlen der symmetrischen Thoraxexkursionen, oder 3) das Ablesen der Tubustiefe anhand der cm-Skala des ETT, oder 4) eine Kombination aller drei genannten Methoden. Nach Beendigung der ca. fünf Minuten dauernden Untersuchung wurde der ETT selbstverständlich bei allen Patienten korrekt platziert.
Es stellte sich heraus, dass unter den drei Einzeltests derjenige mit der höchsten „Trefferquote“ die Tubustiefe war (88%), gefolgt von der Auskultation (65%) und der Beobachtung (42,5%). Die höchste Sensitivität für die korrekte Diagnose der zu tiefen Tubuslage erzielte die Kombination aller drei Tests (100%), der Unterschied zur alleinigen Tubustiefenbestimmung war jedoch nicht signifikant.
Ein wahrscheinlich noch wesentlicheres Ergebnis war, dass die ÄrztInnen mit weniger Erfahrung im Airway Management durch die Auskultation eine zu tiefe Intubation in 55% der Fälle nicht erkannten. Die Wahrscheinlichkeit, mit der Auskultation eine einseitige Tubuslage zu erkennen, steigt jedoch signifikant mit der Erfahrung. Im Gegensatz dazu war das Erkennen einer Fehllage mittels der Tubustiefe von der Erfahrung der ÄrztInnen vollkommen unabhängig. Daher scheint insbesondere für jene mit wenig Erfahrung im Airway Management die Tubustiefe das bessere Verfahren zum Ausschluss einer einseitigen Intubation zu sein als die Auskultation. Auch zeigte sich, dass die richtige Tubustiefe gemessen von den Schneidezähnen im Durchschnitt für Frauen bei 21,5 cm und für Männer bei 23 cm liegt.
Zusammenfassend muss die Empfehlung, die Auskultation als Methode der Wahl zum Ausschluss einer einseitigen Intubation anzuwenden, revidiert werden. Insbesondere ÄrztInnen mit wenig Erfahrung im Airway Management erkennen die einseitige Intubation mit höherer Sensitivität durch simples Ablesen der Tubustiefe. Tubuslagen die tiefer als 21,5 cm bei Frauen und 23 cm bei Männern sind, sollten nur mit größter Vorsicht und nach Kontrolle mit allen drei getesteten Methoden akzeptiert werden.
Die Klärung dieser wichtigen klinischen Fragestellung und deren unerwartete Ergebnisse wurde jetzt auch in der renommierten Fachzeitschrift British Medical Journal publiziert:
» Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial
Christian Sitzwohl, Angelika Langheinrich, Andreas Schober, Peter Krafft, Daniel I Sessler, Harald Herkner, Christopher Gonano, Christian Weinstabl, Stephan C Kettner
BMJ 2010; 341:c5943 doi: 10.1136/bmj.c5943
Zur Person:
Ass. Prof. Dr. Christian Sitzwohl, geb. 1966, promovierte 1994 an der Medizinischen Universität Wien und absolvierte im Anschluss bis 2001 seine Facharztausbildung an der Universitätskliniklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin. Seit 2010 ist er als Oberarzt an der Universitätskliniklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin der MedUni Wien tätig.
Zu den weiteren Forschungsschwerpunkten von Christian Sitzwohl zählen die Themen „Wert der Cholinesterase im Verlauf eines Intensivaufentlhaltes als Prädiktor der Mortalität/Morbidität eines Intensivpatienten“, die renale Protektion bei Intensivpatienten mit Rhabdomyolyse sowie physiologische Veränderungen unter Hypothermie“.
